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Principales enfermedades -> Radiología Vascular Intervencionista -> Prótesis de Esófago

>Autores

Dr.J.I. Acitores Suz.
Radiólogo Vascular Intervencionista del Hospital Universitario la Paz de Madrid.

>Resumen

Una endoprótesis esofágica, es un tubo cilíndrico fabricado con aleaciones de metales, con una fuerza radial que le permite mantener el calibre a pesar de tener una resistencia externa que lo comprima.

Esta propiedad de mantener el calibre permite el paso de los alimentos a su través y por tanto una correcta nutrición

>Información general

¿En que situaciones se coloca una endoprotesis esofágica?

En general se coloca `para tratar la disfagia (imposibilidad de deglutir alimentos), en pacientes que padecen un cáncer de esófago que estenosa u ocluye el esófago medio o distal y la unión gastroesofagica.

En general se trata de pacientes en los cuales se ha desechado la intervención quirúrgica.

También se coloca en patologías benignas como en las estenosis criticas benignas por esofagitis (esofagitis por cáusticos o péptica), en las cuales no se pueden realizar otros tratamientos con eficacia y peligra la vida del paciente.

¿Qué tipo de endoprotesis existen?

Existen endoprotesis de diferentes  aleaciones metálicas (acero, níquel, titanio, etc.)  encaminadas a conseguir una fuerza radial que permita a la prótesis mantenerse abierta y permitir el paso de los alimentos.

Existe un material llamado nitinol que se emplea en algunas prótesis, que tiene la capacidad de tener memoria térmica, alcanzando su máximo calibre a la temperatura corporal 36-37º, a temperatura ambiente o fría este material se contrae ocupando muy poco espacio, lo cual es una ventaja para su ensamblaje en el catéter introductor.

Existen prótesis recubiertas de materiales plásticos, de PTF o de Dacrón, pueden estar revestidas tanto por dentro, como por fuera de la maya metálica, en general se trata de materiales resistentes a los jugos gástricos.

Estas prótesis se utilizan siempre en casos de fístula esófago-traqueal, pero también se colocan de manera habitual en el resto de los pacientes.

Existen prótesis con mecanismos valvulares anti reflujo, que evitan el reflujo gastro esofágico, estos mecanismos son diversos, desde recubrimientos con diferentes formas en el interior de la maya, que evitan el reflujo, hasta un simple cilindro de plástico adosado a la parte inferior de la prótesis, que al colapsarse evitara el paso de alimentos y líquidos. En la actualidad se tiende a colocar endoprotesis con válvula anti reflujo.

¿Cuando está contraindicado colocar una endoprotesis de esófago?

En pacientes con problemas de coagulación de la sangre que no se pueden corregir, si se puede establecer una buena coagulación con plasma fresco, concentrados de plaquetas o factores de coagulación deficitarios se podría implantar.

Obstrucciones esofágicas altas con una distancia menor a 4cm desde la obstrucción hasta el esfínter esofágico superior.

En pacientes  poco colaboradores a los que no se pueda sedar podría colocarse la prótesis con anestesia general.

¿Quién realiza este procedimiento?

Este procedimiento es realizado habitualmente por Radiólogos Intervencionistas que lo llevan a cabo habitualmente con éxito próximo al 100% de los casos.

También hay casos que pueden ser implantados por Endoscopistas, estos tienen más limitaciones a la hora de pasar la estenosis u oclusión del esófago  por lo que en hospitales donde existen radiólogos intervencionistas suelen ser estos los que realizan la intervención.

¿Qué preparación ha de tener el paciente para implantarle una prótesis?

Estudios analíticos con hemograma y coagulación.

El paciente ha de estar en ayunas de 8 horas.

Ha de informarse al paciente y este debe de firmar el consentimiento informado.

Ha de canalizarse una vía periférica, si no tiene una vía central.

Es importante tener una endoscopia y esofagogramas previos.

¿Cómo se coloca una prótesis de esófago?

El paciente se sitúa en la, mesa radiológica.

Se monitoriza con registros de ECG, tensión arterial, saturación de oxigeno y frecuencia cardiaca.

Necesaria la presencia de un anestesista, puede ser necesaria sedación y analgesia y atender las posibles complicaciones cardiorrespiratorias durante ala intervención.

Por la boca se cateteriza el esófago, para esta tarea utilizamos un catéter del 6F multipropósito y una guía hidrofilica de 0,035.

Una vez en el esófago deberemos pasar la obstrucción haciendo avanzar progresivamente guía y catéter, una vez pasada la obstrucción avanzamos la guía y el catéter hasta el estomago.

Una vez en el estomago cambiamos la guía por otra mas rígida que nos de mas soporte, habitualmente utilizamos una guía de Amplaz

Sobre la guía rígida introducimos el catéter portador de la endoprotesis, esta habitualmente lleva marcas proximales y dístales para posicionarlas por encima y por debajo del tumor.

Una vez posicionada la prótesis se procede a liberarla, dos son los sistemas más habituales de liberación:

  • El mas generalizado consiste en deslizar la vaina que recubre la prótesis retirándola sobre el catéter en el que va implantada, hasta que la prótesis queda liberada en toda su totalidad.
  • Otra forma de liberarla ocurre en prótesis que van adheridas al catéter por medio de un hilo, que la fija cubriendo enteramente toda la superficie que abarca la prótesis al catéter. El mecanismo de liberación consiste en tirar del hilo hasta que este se retirare del todo y deje libre a la prótesis.

¿Que problemas podemos tener al colocar la endoprotesis?

Puede ocurrir que no seamos capaces de pasar la oclusión del esófago y pos tanto no pueda colocarse la endoprotesis, esta situación ocurre es muy contadas ocasiones.

Podemos durante la negociación de la estenosis tener una perforación del esófago, obliga a interrumpir el procedimiento y dejar en ayunas total al paciente con tratamiento antirreflujo y antibioticos durante varios días, para  evitar una mediastinitis. En raras ocasiones puede requerirse la cirugía.

Puede ocurrir que cuando vallamos a introducir la prótesis, el mecanismo de introducción no pase por la zona de la estenosis y se requiera realizar una dilatación con balon para obtener un calibre adecuado para introducir la endoprotesis.

Es común un leve sangrado durante el procedimiento habitualmente sin consecuencias. En raras ocasiones el sangrado puede ser más cuantioso.

En algunas ocasiones después de liberar la prótesis puede ocurrir que el catéter portador de la prótesis no salga al retirarlo, tropieza en la zona de estenosis con la prótesis, habitualmente se resuelve sin problemas.

En ocasiones durante el procedimiento el paciente puede aspirar contenido gástrico o material de contraste a los pulmones.

¿ Que medidas habrá que tener en cuenta después del procedimiento?

Reposo en cama 24-48h.

Realizar un esofagograma a las 24h.

Vigilar al paciente, comprobar las constantes vitales y estar alerta ante dolores retro esternales que pudieran indicar perforación esofágica.

Se recomienda tratamiento medico para disminuir las secreción acida gástrica y el reflujo.

Se recomienda comenzar probando dieta liquida pasadas las primeras 24h, a las 24h de tolerancia, se pasara progresivamente a dieta primero semisólida y posteriormente sólida.

Se recomendara a los pacientes masticar mucho y digerir lentamente, siempre sentados y procurar no acostarse en decúbito supino hasta al menos 2horas y media después de la ingestión de alimentos. Si el paciente esta en cama ha de mantener la cabecera en 90º (sedestación). Con estas medidas evitaremos el riesgo de aspiración broco pulmonar.

¿Que problemas podemos tener a largo plazo?

Puede ocurrir con el tiempo un decúbito de la prótesis y tener un sangrado cuantioso que ponga en peligro la vida del paciente, puede llegar a ser fatal.

También por mecanismos de decúbito se puede llegar a perforar el esófago.

Cuando el paciente  tiene una supervivencia larga después de la implantación, el tumor puede seguir creciendo y llegar a invadir la parte proximal o distal de la prótesis, con obstrucción de la misma y síntomas de disfagia.

Se soluciona colocando otra endoprotesis que cubra el nuevo crecimiento tumoral.