Buscar en nuestra web

Principales enfermedades -> Aparato Digestivo -> Hepatocarcinoma ( cancer hepático, hepatoma): Diágnostico y tratamiento

>Autores

Dres. Carrión Alonso, Prieto Nieto y Pérez Robledo.
Servicio Aparato Digestivo

Servicio Cirugía General y Aparato Digestivo

Hospital Universitario La Paz.

>Resumen

El hepatocacinoma es el tumor hepático más frecuente, y supone la tercera causa de muerte por cáncer. Tiene una incidencia anual del 3 al 6%, presentándose en más del 80% en pacientes cirróticos.
El principal factor etiológico es la cirrosis de cualquier origen, pero son fundamental mente las víricas VHB y VHC, el alcohol y de las metabólicas la hemocromatosis las que presentan un mayor riesgo.
Los programas de detección precoz o screening se realizan en todos aquellos pacientes con factores de riesgo mediante la realización de ecografía y determinación de alfafetoproteína en plasma cada 6 meses.
La sospecha diagnóstica se establece por la aparición en una ecografía de un nódulo o lesión ocupante de espacio y el diagnóstico se realiza fundamentalmente mediante pruebas de imagen según el algoritmo propuesto por las diferentes guías de consenso (Esquema 1).
Una vez que se confirma el diagnóstico la actuación terapéutica va depender no sólo de las características del tumor sino que está condicionado por la función hepática y la presencia de hipertensión portal (Esquema 2). Así en pacientes con buena función hepática (Child A) y sin datos de hipertensión portal se realizará cirugía, en pacientes con estadio B o C de Child, que cumplan los criterios de Milán, serán incluidos en lista de trasplante hepático y en aquellos pacientes que no cumplan estos criterios sin enfermedad avanzada se valorará la realización de terapias ablativas como alcoholización o radiofrecuencia en lesiones únicas y quimioembolización en lesiones múltiples. Los pacientes con enfermedad avanzada y buena reserva hepática se pueden beneficiar el uso de agentes antineoplásicos orales como el sorafenib.

>Información general

INTRODUCCION

El hepatocarcinoma es el tumor primario de órgano sólido más común, y el tumor primario hepático más frecuente en adultos. Supone el 6% de los tumores del organismo y es, en frecuencia, la tercera causa de muerte por cáncer. La incidencia anual es del 3-6% y varía notablemente de unos países a otros, en Europa y USA supone aproximadamente unos 5-15 casos por 100.000 habitantes/año, siendo más frecuente en el sexo masculino (3-8:1).

El 80% de los hepatocarcinomas se desarrollan en pacientes cirróticos, siendo la primera causa de complicación, y menos del 25% de estos pacientes van optar a terapias curativas en el momento del diagnóstico.

El pronóstico del HCC ha mejorado en los últimos años, por el desarrollo de nuevas terapias como la radiofrecuencia, y sobre todo la mejora en las técnicas diagnósticas que permiten una detección más precoz.

FACTORES DE RIESGO

El principal factor etiológico es la cirrosis independientemente de la etiología, según ésta el riesgo varía:

Riesgo:

•Elevado: Cirrosis e infección virus B y C.

Cirrosis metabólicas: hemocromatosis.

•Intermedio: cirrosis: Alcohol

NASH: esteato hepatitis no alcohólica.

•Bajo: cirrosis: Cirrosis biliar primaria.

Criptogénica

Autoinmune

Otros factores: Aflatoxina, Enfermedades metabólicas: deficiencia de alfa-1 antitripsina, porfirias, tirosinemia.


 

SEGUIMIENTO Y SCREENING

El seguimiento y screening se hace en aquellos pacientes con cirrosis, hepatopatía crónica o factores de riesgo:

-Hepatitis B

-Hepatitis C

-Hepatopatía alcohólica

-Hemocromatosis genética o hereditaria

-CBP, en estadio cirrótico

-NASH, estadio cirrótico

-Cirrosis de origen metabólico

-Hepatopatía autoinmune

Mediante la realización de:

ECOGRAFÍA y ALFA-FETOPROTEÍNA sérica cada 6 MESES.

La técnica de screenig aceptada es la ultrasonografía, que tiene una sensibilidad para el diagnóstico de LOEs hepáticas aproximadamente de un 90% para lesiones de más de 3-5 cm y algo menor (60-80%) para lesiones menores de un cm.

La AFP sérica no debe ser utilizada de forma aislada, ya que no es un buen marcador: en más de un 20 % de los casos no se eleva, y más del 60% de los tumores de menos de 4 cm presentan niveles de AFP normales, si además tenemos en cuenta que pacientes cirróticos pueden presentar niveles elevados de AFP sobre todo en las etiologías virales, no es adecuada para diagnóstico precoz, aunque en determinados casos puede ayudar o apoyar al mismo.

CLÍNICA

Por lo general son tumores asintomáticos, la mayoría de las ocasiones se diagnostican durante la realización de una ecografía rutinaria. En los pacientes en los que se han descritos síntomas éstos suelen ser anodinos; empeoramiento del estado general, dolor leve en hipocondrio derecho, pérdida de peso, ictericia, empeoramiento de la función hepática, y en muy raras ocasiones se puede presentar como un abdomen agudo y hemoperitoneo por rotura espontánea del tumor.

DIAGNÓSTICO

La sospecha se establece por el hallazgo en una ecografía de una lesión ocupante de espacio (LOE) o nódulo en un hígado cirrótico y el diagnóstico se realiza según el siguiente esquema propuesto por la guías de actuación práctica de AASLD y la EASL:

*Patrón Radiológico Típico: lesión con captación en fase arterial y lavado en fase venosa o portal


  • Si existe la probabilidad de ser una lesión metastásica de otro tumor primario de otro origen o hay antecedentes de otro tumor primario se debe realizar una PAAF guiada por ecografía, para estudio citológico.
  • En pacientes sin cirrosis también se debe realizar estudio citológico mediante PAAF guiada por ecografía.

PRONÓSTICO

El pronóstico de los pacientes va a depender fundamentalmente del momento evolutivo en el que se realice el diagnóstico, en pacientes con buena función hepática, el tumor suele ser asintomático, y la supervivencia es mayor, por el contrario en pacientes cirróticos con escasa reserva funcional o descompensados la progresión es más rápida y la supervivencia baja.

Actualmente existen diferentes clasificaciones pronósticas que nos permiten en función de las características del tumor, de la función hepática y de la situación del paciente valorar el momento evolutivo de la enfermedad y decidir la terapia adecuada.

  • Clasificación de Child-Pugh: la mejor para valorar la severidad de la enfermedad hepática y valorar factor de riesgo para el tratamiento quirúrgico.
  • Sistema MELD (model for end-stage liver disease): el que se utiliza actualmente en las listas de trasplante hepático.
  • OKUDA: valora el tamaño del tumor y diversos parámetros de la función hepática como la presencia de ascitis, los niveles de bilirrubina y la albúmina.
  • CLASIFICACION DE ITALIA- CLIP (cancer of the liver italian program).
  • CLASIFICACION DE BARCELONA (BCLC): clasifica a los pacientes en cuatro estadios y proporciona un esquema terapéutico; tiene en cuenta las variables de la clasificación de Okuda, la funcionalidad de la OMS y la función hepática
  • Otras: Escala de Performance status (PS) del Eastern cooperative oncology group (ECOG), Clasificación TNM (AJCC: American Join Commite on Cancer), tras la resección o trasplante.

TRATAMIENTO

El tratamiento del carcinoma hepatocelular depende no solamente del factores del tumor como el número, localización, tamaño, relación con estructuras vasculares, árbol biliar o si existen metástasis, sino que también depende de la función hepática, la existencia de hipertensión portal, y la propia situación del paciente. Por lo tanto, el manejo óptimo debe intentar prolongar la supervivencia sin comprometer la calidad de vida.

Las opciones disponibles en nuestro centro son: resección quirúrgica, ablación por radiofrecuencia, etanolización, quimioembolización y recientemente fármacos antineoplásicos como sorafenib.

  • CIRUGÍA

Únicamente un 20% o incluso menos, son resecables en el momento del diagnóstico. Es el tratamiento de elección en pacientes no cirróticos y en pacientes cirróticos con buena función hepática (Estadio A de Child- Pugh), con bilirrubina normal, y sin datos de hipertensión portal.

  • Indicaciones:

•Nódulo único < 5 cm o de 1 a 3 nódulos < 3 cm (el mayor de ellos)

•Sin afectación vascular

•Sin hipertensión portal

•Buena función hepática (Estadio A de Child)

Cada paciente debe ser evaluado individualmente para valorar el tipo de resección, ya que aunque el hígado tiene la capacidad de regenerarse, ésta está limitada en hígados enfermos (cirrosis), por lo que las resecciones deben ser más limitadas.


La supervivencia tras la cirugía a los 5 años es mayor del 50 % pero existe un riesgo recurrencia tras cirugía superior al 70% a los 5 años. Los principales Factores Predictivos son:

- Invasión microvascular

- Nódulos satélites alrededor del tumor principal

Se recomienda que a todos lo pacientes durante la intervención se les realice una Ecografía Intraoperatoria.

La recurrencia suele aparecer en los 3 primeros años de seguimiento por lo que a estos pacientes se les debe seguir estrechamente e incluirles precozmente en lista de Trasplante Hepático tras cirugía.

  • TRASPLANTE HEPÁTICO

No sólo trata la neoplasia sino que también erradica la enfermedad que originó el desarrollo del hepatocarcinoma. El número de pacientes trasplantados por HCC oscila entre el 3 y 8% del total de los trasplantes.

Indicaciones (Criterios de MILAN)

•Nódulo único < o igual a 5 cm

•De 1 a 3 nódulos < o igual a 3 cm (el mayor de ellos)

•Hipertensión Portal

•Estadio B o C de CHILD

•MELD > 16

No son candidatos a trasplante hepático (independiente de la puntuación de Meld) aquellos pacientes que presenten:

- Nódulo > 5 cm (T1)

- 3 nódulos con al menos 1 > 3 cm (T2)

- 4 nódulos o más

- Invasión vascular

El tiempo de espera en lista oscila entre 6 y 24 meses y la probabilidad de progresión es del 70% al año, por lo que estos pacientes son priorizados en la lista de espera.

PRIORIZACIÓN EN LISTA DE ESPERA

•Indice MELD → T2 se suma 19 puntos* y por cada 3 meses en lista ↑ un 10% el MELD.

*corresponde a una mortalidad esperada del 5% a los 3 meses

En los pacientes incluidos en lista de espera se establece programa de seguimiento ecográfico-radiológico, para el control de la progresión del tumor.

Y si la lista de espera es superior a los 6 meses, se realiza una terapia “puente”:

Alcoholización: Si el tumor es < 2 cm.

Radiofrecuencia: Si el tumor es > 2 cm. Los resultados son superiores a la alcoholización.

  • TERAPIAS ABLATIVAS Y PALIATIVAS

En pacientes no candidatos a cirugía ni trasplante hepático. En general el esquema de actuación será el siguiente, siempre que sea posible:

Si lesiones únicas < 2 cm la terapia elegida será: ALCHOLIZACIÓN

Si el tamaño es entre 2-5 cms: RADIOFRECUENCIA percutánea o abierta.

En Tumores Múltiples la QUIMIOEMBOLIZACIÓN.

ALCOHOLIZACIÓN:

Consiste en la inyección de etanol en el tumor, con aguja fina y bajo control ecográfico para conseguir la necrosis tumoral. Se puede realizar ambulante y suelen requerirse inyecciones intratumoral repetidas en días separados, un promedio de 5-6 sesiones.

  • Indicaciones:

- Hepatocarcinomas < 3 cms no subsidiarios de tratamiento quirúrgico por escasa reserva hepática.

- Tumores de pequeño tamaño en pacientes no cirróticos con contraindicación para la cirugía.

- Child A/B.

- Máximo tres nódulos.

  • Contraindicaciones:

- Enfermedad extrahepática severa, Trombosis Porta principal, trombosis de las venas hepáticas, Estadio C de Child.

- Limitaciones de la técnica.


En lesiones entre 2-3 cm, la necrosis es del 70 % y sólo del 50 % si el tamaño es entre 3-5 cms.

La tasa de recurrencia a los 5 años oscila entre el 80 y el 100%. Diferentes estudios retrospectivos demuestran una supervivencia muy superior en los pacientes tratados con PEI respecto a los no tratados y similar a los sometidos a resección quirúrgica.

  • Efectos Secundarios: Dolor local, irritación peritoneal por extravasación del etanol, nauseas, fiebre, aumento de AST/ALT.
  • Complicaciones: Neumotórax, hemorragia intraperitoneal, insuficiencia hepática, necrosis de los conductos biliares, fístula biliar, infarto hepático, absceso hepático, hipotensión, fallo renal.

RADIOFRECUENCIA

Consiste en la ablación tumoral con calor, que se consigue por el aumento de temperatura generado por el paso de corriente. Se puede realizar por vía percutánea, laparoscópica o abierta (laparotomía). Se realiza bajo sedación anestésica y con control ecográfico en quirófano.

Con esta técnica se obtienen mejores resultados que con el etanol, consiguiendo una necrosis completa del tumor hasta en un 91% y una mayor supervivencia libre de recidiva, pero no se ha demostrado una mayor supervivencia global.


Asimismo presenta ventajas respecto a la etanolización, porque tiene un efecto antitumoral similar, pero su eficacia no depende de la difusión tisular y además precisa de un menor número de sesiones.

  • Indicaciones:

- Nódulo único ≤ de 4cm o tres o menos nódulos con un tamaño ≤ 3cm

- Ausencia de enfermedad extrahepática y ausencia de trombosis portal

- Estadio Child-Pugh A-B.

  • Contraindicaciones: Ascitis a tensión, persistente, arritmia cardiaca, Cirróticos en estadio C de Child, tumores subcapsulares, enfermedad extrahepática severa, trombosis de la vena porta troncal o lobar, lesiones adyacentes a vía biliar, u otros órganos como vesícula, estómago o colon, junto a grandes vasos o lesiones de gran tamaño (> 5 cm).
  • Efectos secundarios: Dolor local, irritación peritoneal por extravasación del etanol, nauseas, fiebre, aumento de AST/ALT
  • Complicaciones: Abscesos hepáticos, derrame pleural, quemaduras cutáneas, hipoxemia, neumotórax, hematoma subcapsular, insuficiencia renal aguda, hemoperitoneo, diseminación en el trayecto de la aguja.
  • TERAPIAS PALIATIVAS

QUIMIOEMBOLIZACIÓN

Se realiza mediante la cateterización selectiva de la arteria hepática, y tras la identificación de los vasos que irrigan el tumor, se inyecta un quimioterápico (adriamicina o cisplatino) con lipiodol y posteriormente se obstruye el flujo sanguíneo para aumentar el efecto antitumoral.

Esta técnica se utiliza fundamentalmente como tratamiento paliativo en pacientes que no pueden ser sometidos a otros tratamientos pero también puede ser usada como neoadyuvancia en casos seleccionados (durante el periodo de espera del trasplante o para reducir la enfermedad y irresecables o para radiofrecuencia) y la embolización arterial es la técnica de elección en situaciones de urgencia si se produce una rotura del hepatocarcinoma.


  • Indicaciones:

- >5 cm

- Multifocales/ difusos

- Nódulo único con estadio Child C.

  • Contraindicaciones absolutas: obstrucción biliar, encefalopatía, trombosis portal principal, afectación vascular, enfermedad extrahepática.
  • Contraindicaciones relativas: LDH > 425 U/l, AST > 100 U/l, bilirrubina sérica > 2 mg/dl, tumores que afectan más del 50% del hígado, insuficiencia cardiaca, renal o hepática, ascitis, trombosis segmentaria portal, estadio C de Child.
  • Complicaciones:

- Menores: Síndrome “Post-quimioembolización”: dolor, fiebre, nauseas, cansancio, elevación de las transaminasas. Se limita a las 48 horas, Ascitis (episodio autolimitado).

- Mayores: trombosis portal parcial/completa, hemorragia digestiva alta, deshidratación, neutropenia y fiebre, pseudoaneurisma en abordaje femoral, abscesos abdominales.

QUIMIOTERAPIA ORAL

Se han ensayado múltiples agentes antineoplásicos, sin que hasta la fecha se hayan conseguido respuestas. También se han ensayado terapias con octeotrido, interferón, tamoxifeno o antiandrógenos sin que ninguno de estos fármacos haya mostrado mejora en la supervivencia en tumores avanzados.

En el último año ha aparecido un nuevo fármaco, un inhibidor oral de multicinasas, el sorafenib, que en ensayos clínicos se ha demostrado que aumenta significativamente la supervivencia en pacientes con tumores hepáticos. Este fármaco ha sido utilizado fundamentalmente en tumores renales y melanomas, y recientemente ha sido aprobado su uso para el hepatocarcinoma, por lo que actualmente su uso en nuestro centro es como fármaco de uso compasivo.

Sorafenib, está comercializado con el nombre de Nexavar® 200 mg, y se administra a dosis de 400 mg cada 12 horas. Está contraindicado en casos de hipersensibilidad. Las efectos adversos más frecuentes son las alteraciones del tracto gastrointestinal (diarrea) y dermatológicas (exantema y reacción cutánea mano-pie).






OTRAS TERAPIAS

Radioembolización hepática selectiva mediante microesferas radiactivas de Ytrium 90

La técnica consiste en inyectar unas microesferas marcadas con Itrio en la arteria hepática hacia la zona del tumor, donde quedan alojadas y emiten radiación beta, que consigue la muerte de las células tumorales sin dañar tejido hepático sano. Esta técnica ha mejorado la supervivencia global en los pacientes con hepatocarcinoma y metástasis hepáticas no resecables.


  • Indicaciones:
- Hepatocarcinoma no subsidiario a resección quirúrgica, trasplante o terapias ablativas.
  • Contraindicaciones: Enfermedad avanzada (metástasis a distancia, excepto ganglios linfáticos), trombosis portal o sus ramas, trombopenia, mala función hepática (bilirrubina > 2 mg/dl), alergia a contrastes yodados, tromboembolismo previo, alteración función renal (creatinina > 2 mg/dl), ascitis, enfermedad vascular periférica importante.
  • Complicaciones: Síndorme post-embolización, alteración función hepática (aumento de bilirrubina, ascitis, alteración AST y ALT), gastritis, pancreatitis, perforación gástrica o duodenal, linfopenia, neumonitis.

Está técnica todavía no ha sido implantada de forma rutinaria en nuestro centro, pero recientemente se ha establecido un protocolo de actuación coordinado por la unidad de oncología radioterápica.

CUIDADOS PALIATIVOS

Los pacientes con al menos unos de los siguientes datos, no son candidatos a tratamiento o terapias paliativas, y lo único que podemos ofrecer es un seguimiento clínico, y tratamiento paliativo no invasivo.

NO CANDIDATO A TERAPIA QUIRURGICA O ABLATIVA (Al menos uno de ellos)

  • > 80 años ( según situación basal y enfermedades asociadas - decisión)
  • Afectación vascular ( TROMBOSIS PORTAL)
  • Enfermedad a distancia ( METASTASIS)
  • Pronóstico de vida < 12 meses ( valorado por MELD)
  • Enfermedad de base: determinar la comorbilidad.

ESQUEMA DE ACTUACIÓN TERAPÉUTICA


VALORACION DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO CON TERAPIAS ABLATIVAS

La eficacia de la ablación se evalúa mediante la realización de:

TC ABDOMINAL a las 4 semanas.

Si hay tumor viable residual, existe captación de contraste en la periferia bajo la forma de nódulo.

La necrosis a partir del primer mes aparece como una lesión hipodensa sin toma de contraste y que permanece idéntica en las fases tardías. En este momento el tamaño de la lesión es superior al tumor inicial.

Después se realiza cada 3- 6 meses. A partir del tercer mes existe una disminución del tamaño.

Se solicita cuando la terapia realizada haya sido la quimioembolización.

RNM a las 4 semanas.

La zona de necrosis aparece como una hiposeñal en T2 y no capta contraste.

Su tamaño disminuye a partir del tercer mes.

Se solicita si la terapia ablativa: etanolización o radiofrecuencia.

  • Criterios de respuesta tras las terapias ablativas:

Respuesta completa: Total desaparición de las lesiones sin aparición de nuevas lesiones, en dos observaciones realizadas en un tiempo no inferior a 4 semanas entre ellas. En pacientes en tratamiento locorregional mediante abordaje terapéutico percutáneo o transarterial, la ausencia total de captación de contraste debe interpretarse como necrosis tumoral, y por tanto respuesta completa al tratamiento.

Respuesta parcial: Reducción de más del 50% de la masa tumoral de todas las lesiones medidas, en dos observaciones realizadas en un tiempo no inferior a 4 semanas de diferencia entre ellas. En pacientes con terapia locorregional, debe calcularse el volumen tumoral previo y el actual, teniendo en cuenta que la necrosis tumoral se determina por la ausencia de captación de contraste.

Enfermedad progresiva: Aumento de más del 25% del tamaño de una o más lesiones, o aparición de nuevas lesiones.

Enfermedad estable: No cumple criterios de respuesta parcial ni de enfermedad progresiva.

SEGUIMIENTO

Se realiza un control mediante pruebas de imagen del tumor y control analítico de la función hepática.

Se realiza un TC o RMN a las 4 semanas de la terapia para evaluación de la respuesta y posteriormente realizaremos un control con a las 3, 6, 9 y 12 meses, alternando TC o RMN con ecografía con contraste (Sonovue) cada 3 meses.

Posteriormente el seguimiento se realiza cada 6 meses.

Control analítico con AFP cada 1-3 meses, que va a depender de la función hepática y situación de cada paciente.

BIBLIOGRAFIA

- “Management of Hepatocellular Carcinoma. AASLD Practice Guideline.” Bruix J., Sherman M et al. Hepatology, vol.42, Nº 5, 2005.

- Conferencia en HCC de Barcelona 2005- EASL y AASLD Barcelona 2005.

- Clinical Management of Hepatocellular Carcinoma. Conclusions of the Barcelona-2000 EASL Conference Journal of Hepatology, Vol. 35(3)(2001) pp. 421-430

- Hepatocelullar Carcinoma. Gastroenterology and Hepatology. The John Hopkins Medical Institucional. Authors: Paul J Thuluvath, MD; Michael Choti, MD; Jean F. Geschwind, MD; Lynn Norwitz, BS; Anthony N. Kalloo, MD

- Savarese D., Abdalla E., Stuart K. “ Overview of treatment approaches of hepatocelular carcinoma”. Revisión sistemática . Uptodate 2007.

- Curley S., Barnett C., Abdalla E. “ Resection and cryoablation for hepatocelular carcinoma”. Revisión sistemática . Uptodate 2007.

- Tsoulfas G., Cyrley S., Abdalla E., Hertl M. “ Liver transplantation for heptocellular carcinoma”. Revisión sistemática . Uptodate 2007

- Curley S., Stuart K., Schwartz J., Carithers R. “ Nonsurgical therapies for localized hepatocelular carcinoma”. Revisión sistemática . Uptodate 2007

- Ghassan K., Lawrence Schwartz, Segio Ricci, Armando Santoro et al.: “ Phase II Study of Sorafenib in patients with advanced Hepatocellular carcinoma”. Journal of Clinical Oncology. Vol. 24, Nº 26. Setp. 2006.

- Jun Qian, Gan-Sheng Feng, Thomas Vogl.: “ Combined interventional therapies of hepatocelular carcinoma”. Review. World J. Gastroenterol. 2003; 9 (9): 1885-1891.

- Llovet, JM, Burroughs, A, Bruix, J. Hepatocellular carcinoma. Lancet 2003; 362:1907

- Llovet, JM, Bru, C, Bruix, J. Prognosis of hepatocellular carcinoma: The BCLC staging classification. Semin Liver Dis 1999; 19:329.

- Bruix, J, Llovet, JM. Prognostic prediction and treatment strategy in hepatocellular carcinoma. Hepatology 2002; 35:519.

- Henderson, JM, et al. AHPBA/AJCC consensus conference on staging of hepatocellular carcinoma: consensus statement. HPB: Official journal of the Hepatico-Pancreatico-Biliary Association 2003; 5:243.

- El-Serag, HB. Hepatocellular carcinoma: recent trends in the United States. Gastroenterology 2004; 127:S27.

- Mazzaferro, V, Regalia, E, Doci, R, et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med 1996; 334:693.

- Molmenti, EP, Klintmalm, GB. Liver transplantation in association with hepatocellular carcinoma: An update of the International Tumor Registry. Liver Transpl 2002; 8:736.

- Sharma, P, Balan, V, Hernandez, JL, et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: The MELD impact. Liver Transpl 2004; 10:36.

- Colella, G, Bottelli, R, De Carlis, L, et al. Hepatocellular carcinoma: Comparison between liver transplantation, resective surgery, ethanol injection, and chemoembolization. Transpl Int 1998; 11 Suppl 1:S193.

- Wiesner, RH, Freeman, RB, Mulligan, DC. Liver transplantation for hepatocellular cancer: the impact of the MELD allocation policy. Gastroenterology 2004; 127:S261.

IMÁGENES: Hepatocelullar Carcinoma. Gastroenterology and Hepatology. The John Hopkins Medical Institucional. Authors: Paul J Thuluvath, MD; Michael Choti, MD; Jean F. Geschwind, MD; Lynn Norwitz, BS; Anthony N. Kalloo, MD