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Principales enfermedades -> Endocrinología -> Insulinomas. protocolo de cateterismo con toma de muestras para diagnostico de insulinomas.

>Autores

Dr. A. Fernandez. Dra. Alvarez Escolá. (1).
Dr. J.I. Acitores Suz. Dr. G. Garzón Moll. (2).
Servicio de Endocrinología y Nutrición (1) y Unidad de Radiología Intervencionista. servicio de radiología. (2).
Hospital Universitario la Paz de Madrid.

>Resumen

Los insulinomas son tumores endocrinos con una incidencia estimada de 4 casos por millón de habitantes y año. Aunque acostumbran a ser tumores benignos de pequeño tamaño (90% son <2 cm). Sin embargo, el riesgo de hipoglucemia grave asociado a hiperinsulinismo hace de estos tumores una patología de considerable trascendencia pronóstica. El tratamiento de primera elección es la resección quirúrgica, con una eficacia >90%, pero la localización preoperatoria incrementa la eficacia y reduce la morbimortalidad asociada a la cirugía.

>Información general

SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN (1) y UNIDAD DE RADIOLOGÍA INTERVENSIONISTA. SERVICIO DE RADIOLOGÍA (2 DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ DE MADRID

ANGIOGRAFÍA, CATETERISMO DE ARTERIAS PANCREÁTICAS Y ESTIMULACIÓN CON CALCIO PARA LOCALIZACIÓN PREOPERATORIA DE INSULINOMAS

Dr.A. Fernandez. Dra: Alvarez Escolá.(1). Dr. J.I. Acitores Suz. Dr. G. Garzón Moll. (2).

INTRODUCCIÓN

Los insulinomas son tumores endocrinos con una incidencia estimada de 4 casos por millón de habitantes y año. Aunque acostumbran a ser tumores benignos de pequeño tamaño (90% son <2 cm). Sin embargo, el riesgo de hipoglucemia grave asociado a hiperinsulinismo hace de estos tumores una patología de considerable trascendencia pronóstica. El tratamiento de primera elección es la resección quirúrgica, con una eficacia >90%, pero la localización preoperatoria incrementa la eficacia y reduce la morbimortalidad asociada a la cirugía.

Debido a su tamaño y características radiológicas, los insulinomas son tumores de difícil localización con las técnicas convencionales (tomografía computerizada y resonancia magnética nuclear), y la ultrasonografía endoscópica puede no detectar el tumor, especialmente cuando está situado en cola de páncreas. Por ello, cuando las técnicas morfológicas no han resultado de utilidad, la localización preoperatoria del insulinoma precisa de una técnica funcional realizada mediante radiología intervencionista.

El páncreas está irrigado por las arterias gastroduodenal, mesentérica superior y esplénica, cada una de las cuales tiene un área preferente de irrigación dentro del páncreas. Los insulinomas incrementan la secreción insulínica en respuesta a la infusión de calcio, mientras que las células beta normales no responden a dicho estímulo. Por otra parte, la infusión de calcio en la arteria hepática permite asimismo detectar áreas de hiperinsulinismo en el hígado que en ocasiones escapan a las pruebas morfológicas.

Al medir la respuesta insulínica en la vena hepática derecha tras la infusión de calcio en cada una de las tres arterias, podremos detectar el área susceptible de resección quirúrgica. Dicha técnica, con una sensibilidad y especificidad >95%, se utiliza conjuntamente con la angiografía de las tres arterias principales de la irrigación pancreática (gastroduodenal, esplénica y mesentérica superior), que puede detectar focos de hipervascularización ("blush") sugestivos de patología tumoral hasta en un 75% de los casos.

Indicaciones

Localización de insulinomas, confirmados mediante las pruebas funcionales pertinentes, cuando el resto de técnicas morfológicas no lo han conseguido (tomografía computerizada, resonancia magnética y ultrasonografía endoscópica), lo cual sucede especialmente en varios contextos:

- Insulinoma en pacientes con cirugía previa del área pancreática: la fibrosis puede dificultar la interpretación de las pruebas morfológicas.

- Pacientes con síndrome de neoplasias endocrinas múltiples tipo 1: más de un 25% de los insulinomas en estos pacientes recidivan, debido a la presencia de múltiples focos tumorales de pequeño tamaño que tienden a escapar a la detección morfológica.

- Detección de metástasis hepáticas no visibles con técnicas morfológicas mediante infusión de calcio en la arteria hepática y medición de insulinemia en vena hepática.

Metodo

Tras obtener consentimiento informado, se procede al cateterismo, que se realizará con monitorización electrocardiográfica y de presión arterial, junto con toma de glucemia capilar según indicaciones especificadas más adelante.

1) Acceder a la vena hepática derecha (VHD) en su unión con la vena cava inferior a través de punción en la vena yugular interna derecha. Este acceso servirá para determinar los niveles de insulina antes y después de la infusión de calcio en cada una de las tres arterias a las cuales se accederá.

2) Acceder a arteria femoral derecha, y desde allí avanzar al tronco celíaco y a la arteria mesentérica superior (AMS). A través de este acceso deberá quedar un catéter colocado en la AMS, en la arteria esplénica (AE), la arteria gastroduodenal (AGD) y la arteria hepática común (AHC). Dichos accesos serán útiles tanto para la angiografía como para la infusión selectiva de calcio en cada una de las tres arterias.

Orden de la técnica:

- Acceso a una de las cuatro arterias (p. ej. AGD): angiografía, toma de insulinemia en vena hepática derecha, infusión de calcio en AGD y toma de insulinemia en VHD a los 30, 60 y 120 segundos. Medir glucemia capilar y proseguir, cuando ésta supere los 60 mg/dl y hayan transcurrido 5 minutos desde la infusión de calcio.

- Acceso a otra de las cuatro arterias (p.ej. AMS): angiografía, toma de insulinemia en vena hepática derecha, infusión de calcio en AMS y toma de insulinemia en VHD a los 30, 60 y 120 segundos de la infusión de calcio intraarterial. Medir glucemia capilar y proseguir la prueba cuando ésta supere los 60 mg/dl y hayan transcurrido 5 minutos desde la infusión de calcio.

- Acceso a otra de las arterias (p.ej. AE) y realización de idéntico procedimiento.

- Acceso a la última de las arterias (AHC) y realización de idéntico procedimiento.

1) Angiografía: utilizar contraste no iónico e infundirlo en la AGD, AE y AMS, según indicadio en el procedimiento de secuencia, buscando imágenes de hipervascularización.

2) Estimulación del insulinoma con calcio intraarterial:

a) Dosis de calcio: 0,025 mEq de calcio/kg de peso = 0.5 mg/kg de peso.

b) Formulación: ampollas de gluconato cálcico al 10%, que contienen 9.3 mg de calcio elemento (0.465 mEq) / ml. El volumen resultante se diluirá en 5 ml de suero salino al 0,9%.

c) Cálculo de volumen a infundir: para una paciente de 60 kg se precisan 30 mg de calcio elemento = 1,5 mEq de calcio elemento. 3,2 ml de gluconato cálcico al 10% diluidos en 5 ml de suero salino = 8,2 ml de solución

d) Infusión del preparado de gluconato cálcico en las arterias cateterizadas, respetando los siguientes puntos procedimentales:

- Monitorización ECG, TA y medición de glucemia capilar, deteniendo la prueba ante la sospecha de signos de alarma. Será igualmente importante explorar la presencia de signos y síntomas de hipoglucemia y la tolerancia a los mismos.

- Respetar la secuencia angiografía-medición de insulinemia en VHD-estimulación con calcio-insulinemia en VHD-espera de cinco minutos en cada una de las cuatro arterias. No proceder a la siguiente arteria hasta que la secuencia se haya completado en la previa. El tiempo de espera es fundamental para hacer los niveles de insulinemia valorables y evitar hipoglucemias iatrogénicas También deberán observarse los síntomas sugestivos de hipoglucemia y la glucemia capilar después de la cateterización de cada arteria.

Interpretación

Se compara la insulinemia en VHD antes y después de la infusión de calcio en cada una de las cuatro arterias. Un hallazgo positivo consiste en que el Ratio Insulinemia VHD posterior al calcio/Insulinemia en VHD anterior al calcio sea mayor de 2,0 en alguno de los tiempos (30, 60 o 120 segundos tras la infusión de calcio):

- Ratio >2,0 tras infusión en arteria gastroduodenal o mesentérica superior: indica localización en cabeza de páncreas o proceso uncinado.

- Ratio >2,0 tras infusión en arteria esplénica: insulinoma en localización corporocaudal.

- Ratio >2,0 tras infusión en arteria hepática común: insulinoma con extensión metastásica en el hígado.

Los resultados de la angiografía aportan lo siguiente:

- Confirmación de localización en casos de ratios limítrofes.

- Definición de localización en secciones más concretas que las demarcadas por el territorio de irrigación de toda una arteria principal.

Bibliografía

1. Thom, AK, Norton, JA, Doppman, JL. Prospective study of the use of intraarterial secretin injection and portal venous sampling to localize duodenal gastrinomas. Surgery 1992; 112:1002.

2. Doppman, JL, Miler, DL, Chang, R, et al. Insulinomas: Localization with selective arterial injection of calcium. Radiology 1991; 178:237.

3. Pereira, PL, Roche, AJ, Maier, GW, et al. Insulinoma and islet cell hyperplasia: Value of the calcium intraarterial stimulation test when findings of other prospective studies are negative. Radiology 1998; 206:703.

4.Mi Sung, Y, Soo Do, Young, et al. Selective intra-arterial calcium stimulation with hepatic venous sampling for preoperative localization of insulinomas. Korean J Radiol 4 (2), June 2003.




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